目的 观察不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性、气道压力的影响。方法 选择24例急性呼吸衰竭并行机械通气治疗的患者, 随机分为A、B两组, A组进行密闭式吸痰, B组进行开放式吸痰。观察记录两组患者吸痰前及吸痰后2 min潮气量(Vt) 、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、呼吸末正压 (PeeP)。ELISA试剂盒

    并根据公式Cst=Vt/PplatPeeP计算患者的呼吸系统顺应性(Cst)。结果 采用密闭式吸痰前后患者的Cst、Ppeak 、Pplat值无明显变化(均P>0.05) 。采用开放式吸痰前后患者的Cst、Ppeak值无明显变化(P>0.05), 但Pplat水平明显升高( P<0.05) 。密闭式吸痰组的吸痰恐惧率及痰液喷出发生率明显高于开放式吸痰组(P<0.0或0.05)。结论 不同吸痰方式对急性呼吸衰竭机械通气患者呼吸系统顺应性无明显影响;密闭式吸痰有利于维持良好的气道压力, 可作为急性呼吸衰竭机械通气患者进行气管内吸痰时的方法。

【关键词】  呼吸功能衰竭;机械通气;气管内吸痰;肺顺应性

    对于实施机械通气的患者, 吸痰是有效维持人工气道通畅的关键措施。开放式吸痰由于需要断开呼吸机连接, 不能够维持有效通气和氧合, 增加了交叉感染机会。近年来对机械通气患者采用密闭式吸痰, 提高了吸痰效率, 减少了吸痰引起的并发症, 其*性已越来越受到医务人员的重视。我们选取2008年5月至2009年5月在我院行机械通气治疗的24 例急性呼吸衰竭患者, 依据实验要求分别进行开放式吸痰和密闭式吸痰, 观察两种吸痰方法对患者呼吸系统顺应性(Cst)的影响。

资料和方法

. 对象与分组

     选取本科2008年5月至2009年5月在我院急诊科及 ICU 住院, 因急性呼吸衰竭进行机械通气治疗的患者24例, 其中男7例, 女 7例;年龄6～83岁, 平均(65.65±6.7)岁。原发病：呼吸系统疾病6例, 神经系统疾病3例, 消化系统疾病2例, 妇产科疾病2例, 其他例。将24例随机分为A、B两组各2例，A组进行密闭式吸痰, B组进行开放式吸痰。两组的年龄、性别、病种、病程及通气状况等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

.2 方法

    .2. 吸痰方法 开放式吸痰时按常规操作,气管插管与呼吸机脱离,吸痰管插入深度为前端超出气管插管前端≤cm, 连续给5 s 负压吸引, 边吸引边旋转撤出吸痰管, 然后停止吸痰, 脱离吸痰管, 连接呼吸机。密闭式吸痰系统三通分别与患者人工气道(气管插管或气管切开) 、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连, 形成密闭吸引系统。气道湿化接头接空针推注湿化液或用输液法滴入湿化液。吸痰时左手持吸痰管与负压吸引连接处, 拇指或食指控制吸引阀, 右手持吸痰管沿气管插管插入至所需深度, 一般前端超出气管插管前端≤cm。此时吸痰管薄膜保护套随吸痰管的插入自行皱缩, 按下吸引阀开关, 连续给5 s 负压吸痰, 边吸引边旋转撤出吸痰管, 停止吸痰后将吸痰管回抽至可看见导管上的刻度线, 按下吸引阀, 注入冲洗液冲洗管腔内痰液,冲净管腔内痰液后备下次使用。

    .2.2 观察指标 测量两种方法吸痰后患者呼吸力学参数的变化，包括潮气量(Vt ) 、气道峰压( Ppeak) 、气道平台压( Pplat) 、呼吸末正压(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 记录患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP参数的改变。ELISA试剂盒

.2.3 气道压力测量条件 患者镇静状态, 无自主呼吸, 依靠 Servo 300A 型和7200型呼吸机进行容量控制(CMV)通气, 潮气量：8mL/kg 体质量, PeeP：5～ cm H2O, FiO2：50%～00%;呼吸机可准确测量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

    .2.4 计算方法[] 呼吸系统静态顺应性(Cst)=容积变化(△V)/压力变化(△P), Cst=Vt/  PplatPeeP。

.2.5 统计学处理 采用SPSS .0数据进行处理,计量资料以(±s) 表示, 采用配对t检验，计数资料则确切概率法。

2 结果

    密闭式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平无明显变化(均P>0.05) ，见表。表 A组患者各项参数在密闭式吸痰前后的变化开放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 无明显变化(P>0.05),Pplat则明显升高(P<0.05)，见表2。密闭式吸痰组的吸痰恐惧率及痰液喷出发生率明显高于开放式吸痰组(P<0.0或0.05)，见表3表2 B组患者各项参数在开放式吸痰前后的变化与吸痰前比较：*P>0.05，**P<0.05。[HJ4mm〗表3 两组其他指标比较 例(%)两组比较：*P<0.05，**P<0.0。

3 讨 论

    Cst是指每单位压力变化而产生的容积变化, 正常值为00 mL/cmH2O，机械通气患者可降至50～00 mL/cmH2O[2] 。正常情况下，黏液纤毛转运系统可从气道中清除污染物和分泌物, 保持通气功能。对于急性呼吸衰竭行机械通气的患者来说, 人工气道的建立破坏了呼吸道的防御功能, 机械通气抑制了机体的咳嗽反射功能, 吸痰是排出呼吸系统分泌物的*手段。

    本研究患者在机械通气中均应用 PeeP(5～3 cmH2O), 开放式吸痰前后 Cst差异无统计学意义( P>0.05)。开放式气管内吸痰时需脱开呼吸机, 解除PEEP, 进行负压吸引的同时也将肺内部分气体吸走,导致肺容积下降, 肺泡内压下降, 使已复张的肺泡又迅速塌陷, 氧合面积急剧减少, 造成短时通气/ 血流比例失调, 产生了右向左的血液分流[3], 此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换, 直接混入动脉血, 引起PaO2 显著下降。同时因肺泡氧分压正常, 导致肺泡动脉血氧分压差明显增大, 导致或加重低氧血症。急性呼吸衰竭的患者如反复采用开放式气管内吸痰, 反复脱机,造成肺泡反复的塌陷和复张, 可引起肺泡的牵拉损伤, 以及促使肺表面活性物质的排出和灭活, 加重肺损伤, 进一步加重低氧血症[4] 。

    临床上通过小潮气量(<6 mL/kg体质量)、高PeeP(>5 cmH2O)、反比通气等机械通气策略, 促进肺泡缓慢复张、增加肺泡气血交换时间, 以期纠正顽固性的低氧血症，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性渗出液致使氧合指数(PaO2/ SpO2 )降低的情况。而密闭式吸痰不仅能有效吸出呼吸道内积聚的大量炎性渗出液, 而且能保持较高的气道压力, 避免了因吸痰负压操作造成业已复张的肺泡发生“二次”萎陷的可能。本研究结果显示, 患者Cst在密闭式吸痰前后无明显变化, 分析原因可能为：() 密闭式吸痰过程是在较短的时间内(0 s)抽吸痰液, 对潮气量的损耗较小, 容量控制通气(CMV)模式的zui小允许漏气量是设定潮气量的20%, 因此呼吸机能继续送气; (2) 气道压力虽会受到吸痰负压影响而降低, 但对于容积变化(△V)/压力变化(△P)的结果来说会保持稳定的数值不变。提示对于Cst 降低的机械通气患者采用密闭式吸痰是安全可行的。

    密闭式吸痰是指不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作, 吸痰管外套有透明薄膜, 整个吸痰过程都是在密闭情况下完成,操作者不需戴无菌手套即可操作。吸痰无论对于患者还是医务人员都是感染源,患者呼吸道的病菌能以20 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀释痰液时稀释液直接注入呼吸道内, 很容易引起患者呛咳, 甚至痰液喷射到医务人员身上和脸上, 对医务人员产生职业伤害。由于痰液内含有各种致病菌, 吸痰时痰液喷出, 极易传染其他患者。

    密闭式吸痰不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作, 此时通过吸痰及时排除分泌物, 从而防止细菌滋生。由于开放式吸痰操作必须断开呼吸机, 许多患者在吸痰时感到恐惧, 因而产生抵触情绪, 而烦躁不安, 加上患者对呼吸机的依赖, 限制了活动, 容易产生心理障碍。而密闭式吸痰不需脱机,给患者一种安全感。表3示, 两组清醒者吸痰恐惧感发生率比较差异有统计学意义(P<0.0)，提示密闭式吸痰较开放式安全、舒适。

    综上所述,开放式吸痰可改变急性呼吸衰竭患者的呼吸参数, 不利于疾病的治疗;封闭式吸痰则能较好地维持患者机体氧合状态, 保持血流动力学和气道压力的相对稳定, 操作安全性强, 无创伤性, 还可减少呼吸道黏膜损伤。因此, 采用密闭式吸痰的呼吸道管理措施更为科学、合理, 安全，能有效防范医院感染的发生, 从而保障患者及医护工作者的身心健康。ELISA试剂盒